醫(yī)療保障制度是社會治理機制的重要組成部分，更要體現(xiàn)社會治理，共同參與。十九大報告明確提出，要打造共建共治共享的社會治理格局。省委十一屆六次全會強化頂層設(shè)計，用“六個堅持”明確了治理體系和治理能力現(xiàn)代化的四川方案。

　　在學習貫徹十九大、十九四中全會、省委十一屆六次全會中，瀘州市龍馬潭區(qū)從群眾看病難、看病貴等最關(guān)切點出發(fā)，著力解決部分醫(yī)藥機構(gòu)誘導(dǎo)住院、掛床住院、虛假醫(yī)療、分解收費、超標收費、重復(fù)收費、過度檢查、過度診療、不合理診療、刷卡套現(xiàn)套物等欺詐騙保行為，通過共建共享、多元參與、平等協(xié)商等方式，以強化信息化建設(shè)為支撐，建立治理機制、創(chuàng)新管理方法，推進實施醫(yī)保誠信記分制管理模式，不斷提升區(qū)域醫(yī)保社會治理水平。在前不久召開的川南經(jīng)濟區(qū)信用聯(lián)盟成立暨信用典型案例發(fā)布大會上，該創(chuàng)新制度獲評“川南經(jīng)濟區(qū)十大優(yōu)秀信用典型案例獎”。

　　誠信記分 群眾得實惠

 　　11月9日一大早，龍馬潭區(qū)醫(yī)保局局長熊維平就帶領(lǐng)基金監(jiān)管股股長陳煉等一行，到長安鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展不提前打招呼檢查，通過現(xiàn)場查看、詢問住院病人等方式，了解群眾就醫(yī)診療用藥及醫(yī)保使用等情況。

熊維平一行檢查長安鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)保使用情況

　　“根據(jù)今天的詳細檢查，你院嚴格遵守了我們的醫(yī)保誠信記分管理，無違規(guī)行為，請再接再厲，做好表率?！贬槍z查情況，熊維平及時向衛(wèi)生院反饋，要求其在細節(jié)上再完善。

　　熊維平所提的“醫(yī)保誠信記分制”，是龍馬潭區(qū)針對部分醫(yī)藥機構(gòu)各種欺詐騙保行為，結(jié)合龍馬潭實際創(chuàng)新形成的一項規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)誠信經(jīng)營、自主管理的創(chuàng)新制度。

熊維平在長安醫(yī)院召開檢查反饋會

　　該記分制度針對不同違規(guī)特點，將定點機構(gòu)分為醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店兩類，分別列出不同情形對標記分。醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)專項檢查、常態(tài)化抽查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、舉報投訴線索等方式進行監(jiān)管，并采取合理記分程序，對定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為按照調(diào)查取證、初步認定、結(jié)果告知、異議處理、審查確認等五個程序進行記分。同時，該監(jiān)管模式施行年度核算運用制，定點醫(yī)藥機構(gòu)每年記分情況與其定點授權(quán)、次均費用、總控費用、門診特殊疾病端口等進行掛鉤運用，守信有激勵、失信將懲戒。

　　“誠信記分制的出臺運用，起到了更好的監(jiān)管威懾作用?！毙芫S平介紹說，全方位、立體化、線上線下的監(jiān)管，形成了強大的威懾力，讓醫(yī)藥機構(gòu)不敢也不想再“逾矩”，反而朝向爭取更多獎勵、實現(xiàn)自治方向發(fā)展，同時也讓群眾減少了不合理支出、得到更多的實惠。

　　獎懲并用 行業(yè)得發(fā)展

　　12月10日下午，長安鎮(zhèn)張嘴社區(qū)居民、74歲的梁仲行到鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，其簽約家庭醫(yī)生、主治醫(yī)生明藺律讓他出示有效期內(nèi)的檢查化驗單，幫其診療。

家庭簽約醫(yī)生正在為梁仲行老人檢查身體

　　“長安鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生態(tài)度好，沒有亂開檢查，該檢查的才喊我檢查，家庭醫(yī)生每月還要為我做一些常規(guī)的免費體檢，我們的健康比以前有了更多的保障?！绷褐傩姓f，愛人前兩天肺結(jié)核感染了到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，也只花了300多元錢，既便宜又少跑了路，還在家門口就治了病。

　　“我們醫(yī)院有嚴格的監(jiān)管制度，要定期通過查看病人病歷、回訪病人等方式檢查醫(yī)生是否存在過度診療、多開藥等行為。對查出來的過度診療行為，醫(yī)院要嚴格施行懲戒，與年終績效考核掛鉤?！泵魈A律介紹說，嚴格的監(jiān)管，促進醫(yī)務(wù)人員從自身努力，提高醫(yī)療技術(shù)水平，讓病人花最少的錢在家門口治好病。

檢查組通過查看記錄開展檢查

　　“我們通過對醫(yī)務(wù)人員的嚴格監(jiān)管，贏得良好口碑，有效緩解了醫(yī)患關(guān)系，促進大家通過不斷學習提高診療水平，還可獲得醫(yī)保局給予的守信醫(yī)療機構(gòu)獎勵?！遍L安鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長劉昌勇介紹說，在前期的工作中，因為病歷未按時規(guī)范書寫等問題違反了規(guī)定被記了分。為此，醫(yī)院在區(qū)上規(guī)定的要求上又細化了監(jiān)管措施，全力推進自治，與上級監(jiān)管部門、居民群眾一道共同推進共建共治共享。

　　“長安鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前記分不多，未超過10分，年終會獲得獎勵?！标悷捊榻B說，在醫(yī)保誠信記分監(jiān)管制度里，對記分0—11分的醫(yī)療機構(gòu)，給予次均費用、總額費用提高5%—1%獎勵，對記分超過12分、18分、24分、30分的，給予次均費用、總額費用降低2%-5%、暫停1—3月醫(yī)保定點以及取消定點資格處罰；對記分0—12分的零售藥店，給予異地門診結(jié)算、門診特殊疾病服務(wù)資格獎勵，對記分超過12分、18分、24分的零售藥店，給予暫停醫(yī)保定點資格1月、3月和取消定點資格處罰。

　　自該辦法試點以來，龍馬潭區(qū)共查處醫(yī)保失信機構(gòu)104家、取消定點資格3家、暫停全市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算18家、追回基金83.2萬元、累計失信記分778分，大大規(guī)范了醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保行為，醫(yī)藥行業(yè)得到規(guī)范和凈化，行業(yè)形象得到改善和提升，醫(yī)患相互信任感不斷增強，緊張的醫(yī)患關(guān)系得到有效緩解，醫(yī)療糾紛發(fā)生率同比下降18.9%。

　　創(chuàng)新機制 政府得民心

　　“我們的藥店選址龍馬潭，為的是這里良好的營商環(huán)境?！弊哌M龍馬潭區(qū)春雨路智鳴藥房，藥品質(zhì)量負責人張春燕迫不及待道出落戶龍馬潭開藥店的初衷。自貿(mào)區(qū)落戶龍馬潭，辦經(jīng)營許可證等方便快鍵，還有政府各相關(guān)部門保姆式、訂單式的全程服務(wù)，讓企業(yè)入駐發(fā)展十分放心舒心。

零售藥房合理引導(dǎo)居民購藥

　　“我們都遵守醫(yī)保誠信記分制度，合法經(jīng)營，爭取在下一年度申請到慢性醫(yī)保、異地醫(yī)保結(jié)算等資格?！闭f起藥店未來的發(fā)展，張春燕滿心地高興和期待。

　　“誠信記分監(jiān)管制度，最終要達到的目的是行業(yè)自治、健康發(fā)展。”熊維平介紹說，醫(yī)保誠信記分能實現(xiàn)“良性”運行，還得益于創(chuàng)新出臺的一整套完善機制的全面保駕護航。

熊維平一行開展不打招呼檢查

　　“記分運行機制”明確誠信記分實施范圍、工作內(nèi)容、基本原則、記分標準、記分程序、結(jié)果運用等內(nèi)容，可操作性、可復(fù)制性、可推廣性都較強；隨機抽取檢查人員、隨機抽取確定檢查機構(gòu)，對涉及檢查單位的本單位檢查人員采取回避的“雙隨機+回避”機制，確保檢查真實、客觀；“認定會審”機制有行政機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、專家學者、醫(yī)藥機構(gòu)組成的認定委員會，定期開展審定，讓審定結(jié)果體現(xiàn)權(quán)威性、科學性；會審參加人員臨時通知、會審資料只列序號的“雙盲會審”機制，確保會審客觀、公正；對嚴重的醫(yī)保失信行為，將相關(guān)責任人納入失信聯(lián)合懲戒對象名單的“聯(lián)合懲戒”機制，震懾力巨大，筑牢了“不敢為”的防火墻。

　　“醫(yī)保誠信記分的全覆蓋實施，讓醫(yī)保相關(guān)主體得到了規(guī)范和提升。”熊維平說，定點機構(gòu)規(guī)范了醫(yī)保行為，提升了服務(wù)質(zhì)量，得到了慢病診療、貧困人口結(jié)算、異地結(jié)算、次均總額費用獎勵等更多的政策和基金支持，發(fā)展更加持續(xù)健康；醫(yī)保部門能夠保證醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢痈咝褂?，更能保障群眾健康；廣大患者由于醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范服務(wù)和醫(yī)保部門醫(yī)保力度加大，“看病難、看病貴”問題得到有效緩解，就診獲得感和滿意度同比提升26.3%、28.6%，對政府更加支持和擁護。（姚艾青 文/圖）

編輯：成欣

關(guān)注川南在線網(wǎng)微信公眾號
長按或掃描二維碼 ，獲取更多最新資訊 其他