對(duì)于廣大糖尿病患者來說，二甲雙胍是一種廣泛使用的降糖藥，其不僅能起到控制血糖的作用還有助于減重、改善血脂等，然而，這種被譽(yù)為“降糖神藥”的藥物對(duì)于某些特殊患者來說，長(zhǎng)期服用卻可能引發(fā)嚴(yán)重后果，甚至威脅生命安全。

六旬老人，突發(fā)重疾被送進(jìn)ICU

　　瀘州市納溪區(qū)60歲的趙先生，是一名患有10+年高血壓、2型糖尿病、痛風(fēng)等多種老慢病的病友。因就診意識(shí)淡薄，沒有定期隨訪，疏于對(duì)血壓、血糖的規(guī)范管理，而是長(zhǎng)期自行口服二甲雙胍控制血糖。

　　2月底，趙先生突然出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽、咳痰、喘息、腰痛、腹瀉等不適，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)癥處理后病情反復(fù)發(fā)作，且進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步治療，遂轉(zhuǎn)入西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，經(jīng)急診完善相關(guān)檢查并結(jié)合患者既往病史，初步診斷為糖尿病酮癥酸中毒、高尿酸血癥，給予補(bǔ)液、降酮等對(duì)癥處理后患者意識(shí)障礙加深、血氧下降，緊急行氣管插管、機(jī)械通氣后，隨即轉(zhuǎn)入ICU搶救治療。 

死里逃生，醫(yī)患齊心創(chuàng)造奇跡

　　“進(jìn)入ICU時(shí)，患者處于深度昏迷狀態(tài)，病情仍在持續(xù)惡化，生命岌岌可危?！睋?jù)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師梅松濤介紹。

　　經(jīng)完善血?dú)?、血生化、心肌損傷標(biāo)記物檢測(cè)，結(jié)果顯示趙先生的血乳酸值、動(dòng)脈血pH值、血肌酐值、NT-proBNP值、hs-TNT報(bào)告危急值等多項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯異常，持續(xù)無尿、氧合進(jìn)行性下降、乳酸進(jìn)一步升高，胸部CT提示雙肺彌漫性滲出，結(jié)合患者糖尿病多年及服用二甲雙胍病史，ICU接診醫(yī)師考慮為二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒、致命性酸中毒、多器官功能衰竭、腎功能衰竭、急性心力衰竭、急性肺水腫、呼吸衰竭。

　　“動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵H值低于6.8（診斷人體內(nèi)各種酸中毒或堿中毒指標(biāo)，正常參考值7.35-7.45），稱為致命性酸中毒，易誘發(fā)心跳呼吸驟停，搶救成功率較低。家屬一開始也很擔(dān)心，以患者的身體情況，搶救是否會(huì)無功而返，增添其痛苦?！泵匪蓾硎?。

　　盡管搶救成功的幾率很低，但I(xiàn)CU團(tuán)隊(duì)秉承“生命高于一切”的理念，“只要有一線希望，就要付出十分努力”，隨即啟動(dòng)床旁CRRT，并結(jié)合重癥超聲指導(dǎo)補(bǔ)液復(fù)蘇，同時(shí)積極降糖、抗感染、糾酸等處理。

　　經(jīng)過近4天的積極搶救，趙先生的呼吸、循環(huán)逐漸改善，臟器功能逐漸好轉(zhuǎn)，但意識(shí)昏迷，又經(jīng)過近1周的腦復(fù)蘇，沒想到，趙先生竟奇跡般的蘇醒了，意識(shí)也逐漸恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員和家屬均激動(dòng)不已。

　　在搶救過程中，患者的病情變化一波三折，幾度陷入危境，家屬的態(tài)度也有過動(dòng)搖，但醫(yī)務(wù)人員沒有輕易放棄，始終將患者的生命放在第一位，并反復(fù)耐心與家屬溝通，取得他們的支持配合。最終，在醫(yī)患雙方的共同努力下，創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)奇跡，將幾乎不可能成功的搶救變?yōu)榭赡堋?/p>

　　通過ICU醫(yī)務(wù)人員15天的全力救治，趙先生成功度過危險(xiǎn)期并順利轉(zhuǎn)出ICU，后在心血管內(nèi)科進(jìn)一步康復(fù)治療。3月下旬，經(jīng)過前后一共27天的積極救治，趙先生順利康復(fù)出院。

　　從“死神”手中搶奪生命，是ICU工作的常態(tài)。這次艱難而成功的搶救，展現(xiàn)了醫(yī)院ICU在救治危重癥方面的綜合實(shí)力，也彰顯了我院醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心，得到患者及家屬的充分肯定。出院后，患者及家屬向ICU醫(yī)護(hù)人員送來錦旗和手寫感謝信，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的精湛醫(yī)術(shù)、高尚醫(yī)德、暖心服務(wù)給予高度贊揚(yáng)。

追溯病因，二甲雙胍或是致病“元兇”

　　在全力搶救的過程中，ICU醫(yī)務(wù)人員也對(duì)趙先生的致病病因進(jìn)行了追根溯源。

　　“因該患者具有多年糖尿病史，結(jié)合入科時(shí)的種種癥狀表現(xiàn)，我們首先考慮為糖尿病酮癥酸中毒，但患者當(dāng)時(shí)的血糖值在20mmol/L以下，血酮略高，雖然高于正常參考標(biāo)準(zhǔn)，但尚未達(dá)到糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以便排除了這一可能性。而患者的血乳酸值高達(dá)15.88mmol/L，相當(dāng)于正常參考值的近10倍，造成乳酸異常升高的三大原因，主要包括糖尿病患者服用藥物如：二甲雙胍；休克及循環(huán)障礙；系統(tǒng)性疾病如：肝病、腫瘤等，后在搶救過程中一一排除休克、循環(huán)障礙、系統(tǒng)性疾病的因素，結(jié)合家屬提供的患者病史及長(zhǎng)期自行服用二甲雙胍的病史，基本確定為二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒、致命性酸中毒?！泵匪蓾硎?。

　　乳酸酸中毒是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率較低，癥狀隱匿，易被漏診，一旦發(fā)生病死率高達(dá)50%以上。

　　導(dǎo)致乳酸酸中毒的原因有很多包括：

　　組織缺氧

　　如膿毒癥、呼吸衰竭各種原因?qū)е碌男菘说?，?huì)造成乳酸生成增加；

　　組織非缺氧

　　a、藥物因素：雙胍類，甲醇、乙醇等醇類，撲熱息痛及水楊酸鹽等藥物，會(huì)造成乳酸在體內(nèi)堆積過多而致病。

　　b、疾病因素：糖尿病、惡性腫瘤、肝病、腎病等，會(huì)造成乳酸排出減少而致病。

　　c、遺傳因素：果糖-1,6-二磷酸酶缺陷、先天性葡萄糖6-磷酸酶缺陷等，會(huì)造成體內(nèi)乳酸代謝異常而致病。

　　二甲雙胍是雙胍類口服降糖藥

　　大家也不必驚慌，這種情況是非常罕見的，二甲雙胍是2型糖尿病患者的常用治療藥物，糖尿病患者服用二甲雙胍后發(fā)生乳酸酸中毒的概率只有約6.3/10萬人。

　　服用二甲雙胍治療在一般正常情況下，二甲雙胍是安全的，但在合并感染、超劑量應(yīng)用、特殊環(huán)境時(shí)，有引起乳酸酸中毒的可能，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是老年患者更應(yīng)警惕。因此，在應(yīng)用二甲雙胍期間，應(yīng)定期評(píng)估其心腎功能、機(jī)體狀態(tài)，特殊情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)乳酸水平，必要時(shí)短期停用。

　　據(jù)ICU主任雷賢英教授分析，趙先生長(zhǎng)期服用二甲雙胍，但未定期檢測(cè)肝腎功能?；颊呖赡芤押喜⑻悄虿∧I病而不自知，繼續(xù)服用二甲雙胍導(dǎo)致B型乳酸酸中毒。

　　二甲雙胍用于治療2型糖尿病，但特殊人群及危急重癥患者需暫停用藥，如急性心、肺衰竭，急性心梗，嚴(yán)重感染、外傷，外科大手術(shù)，缺氧，急慢性代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、造影前或造影后等。

　　梅松濤提醒大家，乳酸酸中毒患者可能出現(xiàn)腹瀉、休克、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。建議合并肝腎功能異常患者需謹(jǐn)慎使用二甲雙胍，選擇胰島素治療；糖尿病患者日常需定期規(guī)律隨訪、監(jiān)測(cè)血糖、遵醫(yī)囑服藥，老年糖尿病患者最好半年左右檢查一次肝腎功能。

醫(yī)生簡(jiǎn)介

　　雷賢英

　　重癥醫(yī)學(xué)科主任

　　主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士

　　碩士碩究生導(dǎo)師

　　長(zhǎng)期從事危重病醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作，對(duì)危重患者的診療有豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)并參與了大量危重病人的成功搶救。主持各級(jí)各類課題十余項(xiàng)，發(fā)表國(guó)家級(jí)、省級(jí)期刊和SCI文章共30余篇。

　　梅松濤

　　副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士

　　重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療組長(zhǎng)

　　從事臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研工作多年，具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，主要從事各類急危重癥疾病的救治，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科疑難病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

（來源：西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院　文/圖：周紅群　賴謙　李春燕）

編輯：游江

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