一天晚飯后，張大爺因突發(fā)劇烈腹痛、高熱、精神極差被送進(jìn)急診，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)是膽總管下端有個(gè)小結(jié)石堵死了，引起膽總管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。家屬慌了：“不就是膽結(jié)石嗎？怎么突然要命了？”

　　張大爺被緊急收入肝膽胰外科住院治療，入院時(shí)血壓低（85/50mmHg）、心率快（130次/分），皮膚鞏膜黃染，寒戰(zhàn)高熱，CT顯示膽總管下端結(jié)石堵塞，血白細(xì)胞高達(dá)12.01x10?/L[成人正常值（4.0–10.0）×10?/L]，中性粒細(xì)胞百分率90.5%，降鈣素原＞100ng/mL，總膽紅素150umol/L，直接膽紅素144umol/L，這是典型的急性梗阻性化膿性膽管炎。

　　完善相關(guān)檢查后，肝膽胰外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)立即為張大爺實(shí)施了急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。

　　內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭時(shí)，切開(kāi)乳頭的瞬間，大量白色膿液噴涌而出（證實(shí)膽道高壓、感染極重）；隨后用球囊擴(kuò)張乳頭（擴(kuò)大開(kāi)口），順利取出嵌頓的結(jié)石。

　　術(shù)后，放置鼻膽管持續(xù)引流膿性膽汁（當(dāng)天引出300ml渾濁膽汁）。

　　經(jīng)過(guò)治療后，張大爺?shù)男穆手饾u降至90次/分，血壓回升至110/70mmHg，第二天體溫正常，白細(xì)胞降至1萬(wàn)以下，膽紅素也開(kāi)始下降——這說(shuō)明成功解除了梗阻，感染得到控制。術(shù)后第5天拔除鼻膽管，他順利出院。

　　李春桃

　　主治醫(yī)師

　　肝膽胰外科

　　碩士研究生，已從事肝膽外科專業(yè)工作9年，善于治療肝、膽、胰、脾外科常見(jiàn)疾病及多發(fā)病，尤其是膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石。

膽總管結(jié)石：藏在膽道里的“定時(shí)炸彈”

　　膽總管是連接肝臟（分泌膽汁）和腸道（排出膽汁）的黃金通道，正常情況下，膽汁通過(guò)它順利流入腸道，幫助消化脂肪。但如果膽汁中的膽固醇、膽色素等成分異常沉積，或膽道感染、解剖結(jié)構(gòu)異常（如膽總管擴(kuò)張），就會(huì)形成膽總管結(jié)石。

　　1.膽總管結(jié)石可分為兩種類型

　　繼發(fā)性結(jié)石：最常見(jiàn)，膽囊內(nèi)結(jié)石（膽囊結(jié)石）掉進(jìn)膽總管（約占膽總管結(jié)石的80%）。膽囊收縮時(shí)，小結(jié)石可能隨膽汁“溜”進(jìn)膽總管，卡在狹窄的下端（靠近十二指腸的位置）。

　　原發(fā)性結(jié)石：直接在膽總管內(nèi)形成，多與膽道感染（如膽管炎）、寄生蟲(chóng)（如蛔蟲(chóng)）、膽汁淤積有關(guān)，常見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)病高發(fā)地區(qū)。

　　2.誰(shuí)容易被膽總管結(jié)石“盯上”？

　　有膽囊結(jié)石病史的人（約10%-20%的膽囊結(jié)石會(huì)掉進(jìn)膽總管）；

　　長(zhǎng)期高脂飲食、肥胖、糖尿病人群（膽汁易淤積、成分異常）；

　　有膽道蛔蟲(chóng)或膽道感染史的人（膽道環(huán)境差，結(jié)石易滋生）；

　　40歲以上人群（膽道功能逐漸退化）。

從膽道小石頭到“致命危機(jī)”

　　普通膽總管結(jié)石可能只是偶爾腹痛、消化不良，但如果結(jié)石長(zhǎng)期堵塞膽總管下端，就會(huì)像“塞子”一樣堵死膽道，引發(fā)一系列致命反應(yīng)：

　　第一步：膽汁淤積→膽道高壓

　　結(jié)石堵住膽總管，膽汁無(wú)法流入腸道，膽道內(nèi)壓力急劇升高（正常僅0.8-1.5kPa，梗阻時(shí)可升至3-5kPa）。

　　第二步：感染化膿→“細(xì)菌”入血

　　高壓的膽汁會(huì)反流入肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積，細(xì)菌（如大腸桿菌、克雷伯菌）趁機(jī)繁殖，引發(fā)膽管炎。此時(shí)膽汁變成“膿性膽汁”（含大量膿細(xì)胞、細(xì)菌），膽道高壓迫使這些“毒水”滲入血液—這就是膿毒血癥（全身感染），患者會(huì)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、意識(shí)模糊等表現(xiàn)。

　　第三步：休克+器官衰竭

　　膿毒血癥若不及時(shí)控制，會(huì)發(fā)展為感染性休克（血壓＜90/60mmHg，手腳冰涼、意識(shí)模糊），同時(shí)細(xì)菌和毒素會(huì)攻擊心、肺、腎等多個(gè)器官，最終可能導(dǎo)致多器官功能衰竭（死亡率高達(dá)30%-50%）。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：急性梗阻性化膿性膽管炎患者的“救命快艇”

　　急性梗阻性化膿性膽管炎的治療核心是快速解除膽道梗阻+引流膿液+控制感染。但患者常因休克、血壓低，無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（創(chuàng)傷大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高）。這時(shí)候，急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影成為首選方案，它的優(yōu)勢(shì)在急性梗阻性化膿性膽管炎治療中尤為突出。

　　1.微創(chuàng)：“口腔→腸道”的無(wú)切口操作

　　內(nèi)鏡逆行胰膽管造影通過(guò)一根直徑約0.8-1.2cm的十二指腸鏡（從口腔插入），經(jīng)食管、胃到達(dá)十二指腸，找到膽總管開(kāi)口（十二指腸乳頭）。整個(gè)過(guò)程無(wú)需開(kāi)腹，體表無(wú)傷口，對(duì)休克患者的打擊極小。

　　2.快速：“分鐘級(jí)”解除梗阻

　　內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的關(guān)鍵操作是乳頭切開(kāi)引流+取石：醫(yī)生用微型電刀切開(kāi)狹窄的乳頭（類似“擴(kuò)大下水道口”），再用網(wǎng)籃或球囊取出結(jié)石。從切開(kāi)到取石，通常僅需10-30分鐘，能迅速降低膽道壓力，讓淤積的膿性膽汁通過(guò)切口及鼻膽管流出體外—這是控制感染、逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵。

　　3.精準(zhǔn)：“可視化”操作降低風(fēng)險(xiǎn)

　　內(nèi)鏡逆行胰膽管造影全程在X光和內(nèi)鏡直視下完成，醫(yī)生能清晰看到結(jié)石位置、乳頭形態(tài)，避免盲目操作。即使結(jié)石嵌頓嚴(yán)重（像"卡在墻縫里的石塊"），也能通過(guò)球囊擴(kuò)張或機(jī)械碎石取出，成功率高達(dá)90%以上。

　　4.一舉多得：引流+診斷同步完成

　　內(nèi)鏡逆行胰膽管造影不僅能取石，還能通過(guò)鼻膽管持續(xù)引流膿性膽汁（每天引出200-500ml），快速降低膽道壓力；同時(shí)，術(shù)中可采集膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)后續(xù)抗生素使用，實(shí)現(xiàn)"邊治療邊診斷"。

如何預(yù)防急性梗阻性化膿性膽管炎

　　急性梗阻性化膿性膽管炎是膽結(jié)石的"最危險(xiǎn)并發(fā)癥"，但通過(guò)以下措施可大幅降低風(fēng)險(xiǎn)：

　　1.高危人群早篩查

　　膽囊結(jié)石患者每1-2年做一次腹部超聲，合并膽囊萎縮、膽囊壁增厚（＞4mm）者需盡早手術(shù)（腹腔鏡下膽囊切除）。

　　2.有癥狀結(jié)石早治療

　　若膽總管結(jié)石已引發(fā)腹痛、黃疸，即使沒(méi)有急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)，也應(yīng)盡快行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石。

　　3.控制“危險(xiǎn)因子”

　　低脂飲食（每日脂肪攝入＜30g）、規(guī)律三餐（避免長(zhǎng)時(shí)間空腹刺激膽汁分泌）、控制體重（BMI＜24）。

　　出現(xiàn)信號(hào)立即就醫(yī)：腹痛+高熱+黃疸是急性梗阻性化膿性膽管炎的“前奏”，出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸，哪怕只是輕微不適，也要立即就診。膽結(jié)石不是“小毛病”，早一分治療，多一分生機(jī)。

（來(lái)源：西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）

編輯：李永鑫

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